Aanvullende vragenlijst
Welkom in onze praktijk. Als aanvulling op uw dossier van uw vorige huisarts, willen we u graag een aantal vragen stellen.
Vragen die u liever niet wil beantwoorden kunt u gewoon open laten.
Persoonlijke gegevens
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Werk
Wat is uw beroep (geweest)?
Gezondheid
Hoe kijkt u zelf tegen uw eigen gezondheid aan? Bij gezondheid kunt u denken aan uw leefstijl, uw fysieke gezondheid en mentale gezondheid.
Gebruikt u zelfmedicatie/vitaminen die u regelmatig koopt bij apotheek of drogist?
Zo ja, welke?
Bent u overgevoelig(allergisch)?
Zo ja, waarvoor?
Rookt u?
Zo ja, hoeveel per dag:
Gebruikt u alcohol?
Zo ja, aantal glazen per week:
Gebruikt u drugs?
Zo ja, welke:
Hebt u in uw leven ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt waarvan u vindt dat uw huisarts dit moet weten? (Bijvoorbeeld verlies van dierbaren, verkeersongevallen, arbeidsongeschiktheid, vluchteling, (seksueel) geweld, natuurrampen.)
Ruimte voor aanvullende opmerkingen voor uw huisarts: