Aanvullende vragenlijst

Welkom in onze praktijk. Als aanvulling op uw dossier van uw vorige huisarts, willen we u graag een aantal vragen stellen.

Vragen die u liever niet wil beantwoorden kunt u gewoon open laten.

    Persoonlijke gegevens

    Naam

    Voorletters

    Geboortedatum

    Werk

    Wat is uw beroep (geweest)?

    Gezondheid

    Hoe kijkt u zelf tegen uw eigen gezondheid aan? Bij gezondheid kunt u denken aan uw leefstijl, uw fysieke gezondheid en mentale gezondheid.

    Gebruikt u zelfmedicatie/vitaminen die u regelmatig koopt bij apotheek of drogist?

    Zo ja, welke?

    Bent u overgevoelig(allergisch)?

    Zo ja, waarvoor?

    Rookt u?

    Zo ja, hoeveel per dag:

    Gebruikt u alcohol?

    Zo ja, aantal glazen per week:

    Gebruikt u drugs?

    Zo ja, welke:

    Hebt u in uw leven ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt waarvan u vindt dat uw huisarts dit moet weten? (Bijvoorbeeld verlies van dierbaren, verkeersongevallen, arbeidsongeschiktheid, vluchteling, (seksueel) geweld, natuurrampen.)

    Ruimte voor aanvullende opmerkingen voor uw huisarts: