Huisartsen

Inschrijven

Heeft u vragen of opmerkingen? Neem dan contact op via e-mail of telefoon, of laat een bericht achter via het contactformulier.

Op deze pagina kunt u zich inschrijven voor huisartsenpraktijk Mariahoek. Dit kan echter alleen als u in de buurt van de praktijk woont. Wij moeten bij een spoedgeval snel bij u kunnen zijn. Dat is binnen een fietstijd van 7 minuten.

Klik op deze link of kijk op de kaart om de fietsafstand van uw woning tot te praktijk te bekijken.

Woont u in een ander gebied van Utrecht dan kunt u op deze website een huisarts zoeken die in uw gebied patienten aanneemt.

Op dit moment kunt u zich inschrijven bij dokter van der Kraan, dokter van Veenen of dokter Weenen.

Aanmeldformulier

Let op: Uw inschrijving is pas compleet wanneer uw ID-kaart eenmalig is bekeken door een van onze medewerkers.

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Mariahoek ingeschreven?

Inschrijven bij huisarts

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

BSN / Sofinummer*

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Apotheek*

Staat u nog niet ingeschreven bij een apotheek? Dan moet u dit apart van uw inschrijving bij onze praktijk doen.

Vorige huisarts

Wonen er andere gezinsleden, ingeschreven in deze praktijk, op dit adres?

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?




Heeft u vragen of opmerkingen? Neem dan contact op via e-mail of telefoon, of laat een bericht achter via het contactformulier.