Huisartsen

Inschrijven

Op deze pagina kunt u zich inschrijven voor huisartsenpraktijk Mariahoek. Dit kan echter alleen als u in de buurt van de praktijk woont. Wij moeten bij een spoedgeval snel bij u kunnen zijn. 

Dit geldt voor de postcodes: 3511 en de nieuwbouw van het stationsgebied.

Klik op deze link  om het gebied op de kaart te bekijken. Woont u in een ander gebied van Utrecht dan kunt u op deze website een huisarts zoeken die in uw gebied patiënten aanneemt.

ikgeeftoestemming

Heeft u vragen of opmerkingen? Neem dan contact op via e-mail of telefoon, of laat een bericht achter via het contactformulier.

Aanmeldformulier

    Let op: Uw inschrijving is pas compleet wanneer uw ID-kaart eenmalig is bekeken door een van onze medewerkers.

    Persoonsgegevens

    Geslacht

    Initialen*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Meisjesnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Burgerlijke staat

    Beroep

    Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Mariahoek ingeschreven?

    Inschrijven bij huisarts (NB inschrijving is gesloten voor dokter van Veenen, Groenewegen, Weenen, van Genderen en Vreugdenhil )

    Adresgegevens

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Verzekeringsgegevens

    BSN / Sofinummer*

    Verzekeraar*

    UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

    Klantnummer*

    Apotheek*

    Staat u nog niet ingeschreven bij een apotheek? Dan moet u dit apart van uw inschrijving bij onze praktijk doen.

    Vorige huisarts

    Wij vinden het belangrijk dat alle gezinsleden op hetzelfde adres, dezelfde huisarts hebben. Indien van toepassing, vragen we u aan te geven welke gezinsleden er al ingeschreven staan bij ons.

    Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk en zou u willen vragen uw dossier door te sturen?